Một số quy định cơ bản khi tham gia bảo hiểm y tế

16:48, 07/08/2012

I. Đối tượng, mức đóng, phương thức và trách nhiệm đóng BHYT:

 - Đóng hằng tháng bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công, trong đó chủ sử dụng lao động đóng 2/3, người lao động đóng 1/3, đối với các đối tượng: người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn và có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức; sĩ quan; hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân; người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn.

 

 - Đóng hằng tháng bằng 4,5% tiền lương hưu hoặc trợ cấp, do cơ quan BHXH đóng, đối với các đối tượng: người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hoặc trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

- Đóng hằng tháng bằng 4,5% mức lương tối thiểu, do Ngân sách Nhà nước đóng đối với các đối tượng: người có công với cách mạng; cựu chiến binh; người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; thân nhân của người có công với cách mạng; thân nhân sĩ quan, hạ sĩ quan Quân đội, Công an và Cơ yếu; trẻ em dưới 6 tuổi; người đã hiến bộ phận cơ thể người; lưu học sinh nước ngoài; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng; thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp; người lao động được hưởng chế độ ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

- Đóng sáu tháng hoặc một năm một lần, mức đóng một tháng bằng 4,5% mức lương tối thiểu và được nhà nước hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng đối với đối tượng thuộc hộ cận nghèo; tối thiểu 30% mức đóng đối với hộ gia đình nông lâm ngư nghiệp có mức sống trung bình từ ngày 01/01/2012.

- Đóng sáu tháng hoặc một năm một lần, mức đóng một tháng bằng 3% mức lương tối thiểu và được nhà nước hỗ trợ tối thiểu: 50% mức đóng đối với học sinh, sinh viên thuộc hộ cận nghèo; 30% mức đóng đối với học sinh, sinh viên không thuộc hộ cận nghèo.

- Đóng hằng tháng bằng 3% mức lương tối thiểu đối với thân nhân người lao động, người sử dụng lao động trích tiền lương, tiền công của người lao động để đóng từ ngày 01/01/2014.

- Đóng sáu tháng hoặc một năm một lần, mức đóng một tháng bằng 4,5% mức lương tối thiểu đối với xã viên HTX, hộ kinh doanh cá thể, do đối tượng tự đóng từ ngày 01/01/2014.

- Đóng sáu tháng hoặc một năm một lần, mức đóng một tháng bằng 4,5% mức lương tối thiểu đối với đối tượng tự nguyện tham gia BHYT và do đối tượng đóng.

 II. Quyền lợi khi tham gia BHYT:

 1. Người tham gia BHYT được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi gần nơi công tác hoặc nơi cư trú theo hướng dẫn của Cơ quan BHXH để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, được đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu mỗi quý.

2. Khi khám bệnh, chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc theo tuyến chuyên môn kỹ thuật được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức:

- 100% chi phí KCB đối với người có công với cách mạng và trẻ em dưới 6 tuổi; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân.

- 100% chi phí khi KCB tại tuyến xã.

- 100% chi phí KCB khi tổng chi phí của một lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu ở mọi tuyến điều trị.

- 95% chi phí KCB đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.

- 80% với các đối tượng khác, phần chênh lệch do đối tượng chi trả.

- Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn: 

+ 100% chi phí đối với trẻ em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến trước ngày 19/8/1945; bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh mất sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.

+ 100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân. Phần chênh lệch do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả.

+ 100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với người có công với cách mạng (trừ các trường hợp người có công với cách mạng được hưởng 100% chi phí ở trên). Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.

+ 95% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.

+ 80% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với các đối tượng khác. Riêng người tham gia  BHYT tự nguyện phải có thời gian đóng BHYT lên tục đủ 150 ngày kể từ ngày thẻ BHYT có giá trị sử dụng. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.

3. Khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) có trình thẻ BHYT, người có thẻ BHYT tự thanh toán chi phí với cơ sở KCB và được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức:

+ 70% chi phí đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng;

+ 50% chi phí đối với bệnh viện hạng II;

+ 30% chi phí đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt.

Trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn được thanh toán theo ba mức chi phí ở trên nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.

4. Khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khỏm bệnh, chữa bệnh BHYT; không đủ thủ tục theo quy định; người có thẻ BHYT tự thanh toán chi phí với cơ sở KCB và được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức:

- Một đợt điều trị ngoại trú tối đa không vượt quá: 55.000 đồng đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng; 120.000 đồng đối với bệnh viện hạng II; 340.000 đồng đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt.

- Một đợt điều trị nội trú tối đa không vượt quá: 450.000 đồng đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng; 1.200.000 đồng đối với bệnh viện hạng II; 3.600.000 đồng đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt.

- Một đợt khám chữa bệnh ở nước ngoài tối đa không vượt quá 4.500.000 đồng.

5. Điều trị ung thư, chống thải ghép phải sử dụng thuốc ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế, nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam và theo chỉ định của cơ sở KCB: được hưởng 50% chi phí theo mức quyền lợi đối với các đối tượng đã tham gia BHYT liên tục đủ 36 tháng trở lên; trẻ em dưới 6 tuổi; đối tượng thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, Ban cơ yếu Chính phủ.

6. Chi phí vận chuyển bệnh nhân từ bệnh viện tuyến huyện trở lên, trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú nhưng vượt quá khả năng chuyên môn, đối với người có công với cách mạng, người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số đang sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi. Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo định mức 0,2 lít xăng/km cho một chiều vận chuyển; nếu cơ sở y tế vận chuyển được thanh toán hai chiều đi và về (cùng vận chuyển nhiều hơn một bệnh nhân được tính như vận chuyển một bệnh nhân); nếu bệnh nhân tự lo phương tiện vận chuyển được thanh toán một chiều (cơ sở y tế chỉ định chuyển tuyến thanh toán cho bệnh nhân). 

III. Trách nhiệm của người đi khám bệnh, chữa bệnh BHYT:

 - Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ BHYT.

- Phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh, nếu thẻ BHYT không có ảnh thì phải xuất trình thêm giấy tờ tuỳ thân có ảnh.

- Trẻ em dưới 6 tuổi chỉ cần xuất trình thẻ BHYT hoặc giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh.

- Trường hợp chuyển tuyến phải có hồ sơ chuyển viện.

- Trường hợp cấp cứu phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh, nếu thẻ BHYT không có ảnh thì phải xuất trình thêm giấy tờ tuỳ thân có ảnh trước khi ra viện.

- Nếu khám lại phải có giấy hẹn.

- Nếu đi công tác, làm việc lưu động, tạm trú ở địa phương khác phải trình thêm giấy công tác hoặc giấy đăng ký tạm trú khi đến cơ sở khám chữa bệnh.

- Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phần cơ quan Bảo hiểm xã hội chi trả.

  IV. Các trường hợp không được hưởng BHYT:

 - Chi phí khám chữa bệnh đã được ngân sách nhà nước chi trả hoặc các nguồn khác chi trả.

- Điều trị tai nạn giao thông nếu người đó vi phạm luật giao thông.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khoẻ, xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của phụ sản.

- Dịch vụ thẩm mỹ. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.

- Lắp chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám chữa bệnh và phục hồi chức năng.

- Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm hoạ.

- Khám chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích; nghiện ma tuý, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Khám chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học, sử dụng các phương pháp chữa bệnh mới chưa được Bộ Y tế và cấp có thẩm quyền phê duyệt.

 V. Các trường hợp thẻ BHYT không có giá trị sử dụng:

 - Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;

- Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá;

- Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia BHYT.

(Nguồn: Bảo hiểm Xã hội Việt Nam)

Các tin đã đưa ngày
Tư vấn & Hỏi đáp
Xin hỏi, cháu mới 8 tuổi mà tóc đã chuyển màu hoe vàng rồi trắng. Cháu bị thiếu chất gì trong cơ
Tóc của trẻ đổi màu không giống như những trẻ bình thường là dấu hiệu tiên...
Con trai tôi 19 tháng tuổi chưa được tiêm vacxin 5 in 1. Giờ tôi muốn tiêm dịch vụ 6 in 1 cho bé
Tiêm ngừa vắc xin cho trẻ nhất là vắc xin phòng ngừa những bệnh nguy hiểm...
Hiện tôi đang có thai tháng thứ 3, là con đầu lòng. Trước đây, tôi có bị đau dạ dày và có điều
Do thay đổi sinh lý, nội tiết thai phụ khó ăn, nôn mửa, sức đề kháng...
Trong khoảng 2-3 tháng nay, sau khi ngủ dậy tôi thấy gối ướt đẫm nước miếng. Có nhiều
Sau khi ngủ dậy, một bên gối bị ướt đẫm do chãi nước dãi (nước bọt,...